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　　KK体育国家呼吸疾病临床医学研究中心 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸疾病研究所 郑则广 陆浩南

　　慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD在全世界当前死因中居第4位，预计在未来数十年中其发病率和死亡率将进一步增加。随着中国人口老龄化的出现，慢阻肺的发病率逐年增加。在上期的专题里广州呼吸疾病研究所的专家详解了COPD的综合管理和早期发现，本期继续讲解全科医生如何指导COPD肺康复治疗。

　　COPD的主要症状是咳嗽、咳痰和呼吸困难，其治疗除了药物治疗外，2012年以来美国胸科学会及欧洲呼吸学会已经将肺康复作为COPD非药物治疗的重要方法。COPD患者的肺康复疗法主要包括：运动康复（包括呼吸肌锻炼、上下肢肌肉锻炼）KK体育、有效咳嗽排痰指导、营养支持、心理康复及其家属的健康教育等，其中患者运动康复是肺康复的核心内容。

　　可采取床上脚踏车、床上桥式运动、起坐、翻身、扶床站立、床边原地踏步、上下肢体活动、吸氧下活动、无创通气下活动、步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率脚踏车等。

　　可增强辅助呼吸肌的力量和耐力，包括握拳、上肢无负荷运动和有负荷运动，例如举重物、掷球等。

　　运动锻练的主要组成部分，包括床上脚踏车、步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车等。

　　从康复的角度，将慢性阻塞性肺疾病（COPD）分为：稳定期KK体育、急性加重期、急性加重恢复期三个时期。

　　在COPD稳定期，尽管运动锻炼不能提高患者的肺功能，但能改善COPD患者的运动能力（包括运动耐力和最大运动量）。运动康复治疗后，呼吸困难和生活质量也得到改善。8~12周的运动康复所得到的益处可长达2年。目前基于试验依据的治疗指南建议：中、重度COPD患者的治疗应常规包括运动康复训练。

　　COPD稳定期的运动康复得到了普遍的认同，但COPD恢复期和急性加重期的运动康复却仍有一定争议。克利尼（Clini EM）等开展的回顾性队列研究，评估了1826例COPD急性加重期（AECOPD）患者在急性加重恢复早期（急性加重缓解后10天内）进行肺康复运动锻炼的可行性和效果。结果显示，即使存在轻微活动呼吸困难的AECOPD患者，进行较低强度的早期肺康复不但可行，且能明显提高患者的运动耐力。墨菲（Murphy N）等通过前瞻性病例对照研究，评估了31例AECOPD患者在急性加重恢复早期（出院当天开始，为期6周）进行肺康复的效果。结果显示，AECOPD患者的运动耐力、生活质量、呼吸困难症状均有明显改善。因此，为了使COPD患者能从肺康复中更加受益，AECOPD患者应尽可能在急性加重恢复早期进行康复锻炼。

　　AECOPD患者恢复早期肺康复的可行性和效果已得到初步认可，但在急性加重期如何确定肺康复的开始时间，保证患者在肺康复中能最大程度地受益，尚无研究证据。急性加重是COPD患者住院的原因，也是肺功能及生活质量下降、甚至死亡的重要原因。若未进行肺康复，即使在住院期间进行了积极的药物治疗，AECOPD患者的肺功能和生活质量仍可存在恶化，且需要几周甚至几个月的时间才能恢复到加重前的基础水平，部分患者不能完全恢复。

　　笔者的临床观察显示，感染导致急性加重的患者中，感染控制、毒性症状改善后，就可以开始运动康复；非感染因素所致者，则肺康复的强度可以减少，但不必停止，这有利于缩短住院时间。对于气管插管、机械通气的患者，在感染控制后进行肺康复，有利于脱机和脱机后的咳嗽、咳痰能力恢复。

　　极重度甚至慢性高碳酸血症的COPD患者在运动时，需要监测血氧饱和度、心率、呼吸频率等。尽量在吸氧下运动，氧流量可调至3~5L/min；无创通气下的运动，须调整呼吸机参数至患者感觉舒适。

　　COPD患者因气道阻力增加、肺组织弹性减退、呼气不完全而产生内源性呼气末正压，过高的呼气末正压使呼吸肌做功增加，促使呼吸肌疲劳，造成二氧化碳潴留和氧分压下降。

　　双向通道正压通气（BiPAP）呼吸机可通过调整压力支持参数，在吸气时相给予压力支持减少患者的呼吸做功，改善通气，有利于呼吸肌疲劳的恢复；在呼气时相给予外源性呼气末正压对抗内源性呼吸末正压，减少气道陷闭，有利于提高补吸气量和改善换气功能，提高血氧分压。夜间无创通气可以改善夜间睡眠质量，减少夜间高碳酸血症加重，利于改善白天精神状态。

　　近期一项为期29天的Bi PAP呼吸机应用于医院COPD患者肺康复的前瞻性病例对照研究显示，每天通气（7.9±0.5）h，吸气相压力支持（IPAP）为（17.5±4.4）cmH2O，呼气相压力支持（EPAP）为（4.5±0.9）cmH2O的夜间无创通气为大多数重症患者[全球慢阻肺防治创议（GOLD）分级为4]所接受，且患者的第一秒用力呼气容积（FEV1）、血气分析、健康相关生活质量等指标明显改善。对于极重度患者、尤其是存在高碳酸血症的COPD患者，夜间无创通气有利于白天的康复锻炼。

　　有效的咳嗽和排痰离不开吸气肌和呼气肌运动。呼吸肌萎缩、疲劳或无力，均可影响咳嗽的有效性。为了提高咳嗽排痰能力，呼吸肌的功能康复是有益的。

　　呼吸肌的功能康复包括：吸气肌和呼气肌，其中吸气肌主要的是膈肌，呼气肌主要的是腹横肌。膈肌和腹肌都是骨骼肌，其锻炼与外周肌肉一样，需要高强度训练，才能达到最佳效果。膈肌的训练通过深吸气，腹肌的训练通过腹肌的主动收缩。由于COPD患者存在内源性呼气末正压，为了提高深吸气量，常采用缩唇呼气形成外源性呼气末正压，帮助肺部气体的充分呼出。通过这些呼吸肌肉训练方法的不同组合，呼吸肌肉训练可以采用的训练组合方法有：控制性深吸慢呼锻炼、缩唇-腹部收缩呼气锻炼、阻力呼吸锻炼、唱歌等。因呼吸肌康复锻炼方法简单易行，无创无痛，成本低下，容易被患者接受，可在家庭及社区广泛开展KK体育。

　　COPD患者常有多年慢性支气管炎病史，每到冬春季节咳嗽、咳痰症状明显，若不能及时有效咳嗽排痰可发生急性加重。因此要鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰。具体方法为，身体尽量坐直，深吸气后，身体稍向前倾斜进行咳嗽，咳嗽时用双手紧压腹部和主动收缩腹肌，用力将肺部深处的痰液排出。临床上，通常将咳嗽训练与胸部叩拍、雾化吸入联合使用，以保持呼吸道的清洁、通畅。

　　由于长期营养摄入不足、营养成分吸收不完全、能量消耗代谢增加等原因，COPD患者多存在不同程度的营养不良。长期的营养不良可引起COPD患者骨骼肌和呼吸肌功能障碍，并增加感染的机会，是影响患者健康状况、疾病预后的决定因素之一。因此，对患者进行合理的营养支持显得十分重要。

　　COPD患者存在呼吸困难所导致的交感神经兴奋，内脏血管收缩，胃肠道供血减少，消化能力和蠕动弱的病理生理特点。因此，COPD患者应少食多餐，餐后适当休息，在保证能量足够的前提下，适量增加鱼类等优质蛋白质和水果的摄入。

　　在住院期间以及门诊对患者进行健康教育，是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证。

　　健康教育的内容包括COPD的基本常识，肺康复知识，戒烟知识，药物、氧疗等的正确使用方法，AECOPD的预防和治疗措施等。肺康复的健康教育是一项长期工作，患者的教育和自我管理可以通过小册子、“COPD之家”、网站、报纸等加强，要考虑患者文化程度对疾病认知的影响，也要考虑患者的家庭和社会支持情况，教育对象除患者外，还应包括照顾者。

　　患者本人对康复和基本治疗的依从性影响到肺康复的效果，家属的帮助和关心是提高患者依从性的重要内容，因此对患者家属需要进行COPD防治的健康教育。

　　约50%的COPD患者存在抑郁等心理障碍，对于这些患者需要进行心理辅导。可以通过家属关心、义诊、健康讲座和患者之家等集体活动，提高患者的参与性，改善心理障碍。